【서식 1호】

모다드림 청년통장 자가진단표

“모다드림 청년통장”은 참여자가 약정한 적립기간 동안 매월 근로소득으로 저축하는 금액의 동일한 금액을 경남도와 시군 예산으로 적립하여 지원하는 사업입니다.

참가신청서 작성 전 아래 내용을 잘 읽어보시고 해당되는 부분에 체크해 주시기 바랍니다.

필수 가입요건에 모두 해당하는 경우만 “모다드림 청년통장” 가입 신청이 가능합니다.

점 검 내 용		선택체크
공고일 기준 경상남도(주민등록 기준)에 거주하고 있습니까?		□ 예 □ 아니오
2. 공고일 기준 18세 이상 39세 이하입니까? (1983.8.29. 이후 ~ 2005.8.28.이전 출생)		□ 예 □ 아니오
3. 공고일 기준 재직 중이며, 고용보험에 가입되어 있습니까?		□ 예 □ 아니오
4. 공고일 기준 근무처가 경남 도내 소재합니까?		□ 예 □ 아니오
5. 공고일 기준 귀하의 연소득이 3,240만 원(월평균소득 270만) 이하(세전)입니까?		□ 예 □ 아니오
6. 다음 중 하나라도 해당하는 경우 신청이 불가합니다. 확인하였습니까? ① 신청자 본인이 기초생활수급자 및 차상위계층 ② 신청자 본인의 통장 개설이 불가능한 경우 ③ 신청자 본인이 중앙부처(고용노동부 청년내일채움공제, 중소벤처기업부 청년재직자내일 채움공제 등) 및 지자체(서울시 희망두배 청년통장, 부산 기쁨두배통장 등) 자산 형성지원 사업 기참가 또는 참가중인 경우 사업목록 안내 ※ 단 중도해지자 중 지원 받지 않은 경우, 청년희망적금 및 청년도약계좌 가입자 신청 가능 ④ 사치·유흥·향락업체, 도박, 사행업 등 종사자 및 운영자 등		□ 예 □ 아니오
7. 적립기간 중 금융교육을 총3회 이수하고, 매월 저축액을 적립하여야 하며, 참여자의 귀책사유로 해지할 경우 지원금이 지급되지 않습니다. 확인하였습니까?		□ 예 □ 아니오
8. 다음의 경우 중도해지 되며, 본인 저축액과 이에 따른 이자만 지원 됩니다. 확인하였습니까?		□ 예 □ 아니오
① 본인 희망 시	② 저축액을 연속 3회 또는 총 5회 미저축
③ 다른 시도로 주소지 또는 직장을 옮기는 경우	④ 유사자산형성지원 사업에 중복 가입한 경우
⑤ 기타(약정서 내 중도해지 사유)
9. 대상자로 선정된 경우 모다드림 청년통장을 참가자가 본인 명의로 개설하나 참가자 임의로 저축액 인출·해지·담보제공 등의 권한을 행사할 수 없음에 동의합니까?		□ 예 □ 아니오

※ 참가자격 확인 및 선정심사를 위해 시군 및 경남투자경제진흥원에서 소득 및 기타 증빙자료를 요구할 경우 기한 내 제출하셔야 합니다. 필수 제출서류 및 추가 요구자료 미제출로 인한 피해는 신청인의 책임입니다.(일체의 제출서류는 반환하지 않습니다.)

작성일	2023년 월 일	신청자 성명	(서명)

【서식 2호】

모다드림 청년통장 참가신청서

빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요

아래 칸을 충실히 작성해 주시기 바라며 공란이 있을 경우 불이익이 생길 수 있습니다.

※ 문의 : 경남투자경제진흥원 230-2926 / 접수처 : 모다드림 청년통장 누리집

Ⅰ. 기본정보
신 청 자 기 본 인적사항	성 명					주민등록번호				-
	주 소	도로명주소 기재
	연 락 처	휴대전화						전자우편
	비상연락망	관 계			성 명						연락처
	학 력	□ 중졸이하 □ 고졸 □ 대학교(재학, 휴학) □ 대졸 □ 대학원 이상
	결혼상태	□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타
	경상남도 거주기간	경상남도 최종 전입일자 : 년 월 일 ※ (예시) 창원 전입 : 2015.1.1. 김해 전입 : 2022.1.1. → 경남 전입 : 2015.1.1.
		□ 1개월 미만 □ 1개월 이상 ~ 3년 미만 □ 3년 이상 ~ 5년 미만 □ 5년 이상
가족상황 (본인제외)	관 계	성 명		생년월일					장애유형(정도) ※ 해당자만 작성			동거여부 (○, ×)
	※ 신청자의 주민등록등본을 기준으로 작성(친인척 등 동거인 작성하지 않음)

근로상황

근로형태

□ 상용직(정규직)   □ 상용직(무기계약직)  □ 기타

재직기간

(현근무처)

고용보험 최종 취득일 :     년   월   일(현 직장)(재직기간 자동산정)

□ 1개월 미만  □ 1개월 이상 ~ 2년 미만  □ 2년 이상 ~ 3년 미만

□ 3년 이상

근 무 처

도로명주소 기재

(근무처명)                        (근무처연락처)

Ⅱ. 적립계획 및 사용계획

신청동기

모다드림 청년통장을 신청하게 된 동기에 대해 작성해주세요

저 축 액

마련계획

(근로계획)

모다드림 청년통장에 저축할 금액을 어떻게 마련할 계획인지 작성해주세요

저축목적

□ 주거비  □ 창업·운영자금  □ 교육비  □ 결혼자금  □ 대출상환(학자금 등) □ 기타

만 기 후

저 축 액

사용계획

모다드림 청년통장 만기 후 적립금 사용계획을 간략히 작성해주세요

Ⅲ. 신청경로

신청경로

□ TV·라디오 등 언론매체   □ 인터넷   □ SNS   □ 홍보물   □ 지인소개

□ 기타(                      )

1. 위 기재사항 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출서류는

일체 반환하지 않습니다.

2. 본인은 모다드림 청년통장 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른

행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항, 소득, 재산 등의

확인을 위하여 신청 및 사업기간 중 정보조회를 하는 데 동의합니다.

3. 신청조사와 별도로 가입기간 중 실시하는 확인조사를 통해 기준 부적합 시 중도

해지하는 것에 동의합니다.

위와 같이 모다드림 청년통장 참가를 신청합니다.

2023.    .      .

신청자 성명          (서명)

경상남도지사,     (      )시장·군수,    (재)경상남도투자경제진흥원장 귀하

【서식 3호】

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공․조회동의서(본인)

경상남도와 경남투자경제진흥원은 「개인정보 보호법」에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 「개인정보 보호법」제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

○ 개인정보의 수집·이용 목적

- 모다드림 청년통장 사업 대상자 선정, 대상자 및 참가자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석 및 연구·조사

○ 수집하려는 개인정보의 항목

- 수집항목(필수) : 성명, 성별, 학력, 직업,  주소, 전화번호, 휴대번호, 가구원수, 가구원 성명,

신청자와의 관계, 가구특성, 소득, 약정액, 저축액 등

- 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호

※ 중복가입 등 지급요건 확인 과정에서 필수적으로 필요한 정보로서 신청자의

재산이익을 위하여 명백히 필요한 경우에 해당합니다.

- 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용 기간

- 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간(최소 5년)

○ 제공받는 기관

- 경상남도 및 시군, 경남투자경제진흥원, 경남은행, 전국 시도

- 보건복지부, 고용노동부, 중소벤처기업부, 지자체 유사자산형성사업 수행기관 등

○ 기타

- 정보수집 및 이용을 거부하실 수 있고, 다만 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소

정보 미비로 통장사업 참가가 불가함을 양해바랍니다.

<정보별 수집 및 이용 동의란>

위 수집항목(필수)	□ 동의함 □ 동의하지 않음
위 수집항목(고유식별정보)	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2023.   .     .

신청인 성명 :                (서명)

【서식 3-1호】

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공․조회동의서(가족 등)

신청인	성 명				생년월일			세대주와의 관계			전화번호
	주 소								휴대전화
									전자우편
1. 모다드림 청년통장 사업 지급서비스 제공 및 확인조사를 위하여 국민기초생활보장제도 및 타 복지급여 신청에서 취득한 개인정보(인적정보 및 소득․금융정보 등)를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ※개인정보의 수집 및 이용기간 : 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간(최소 5년) ※ 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있지만, 거부할 경우 사업 참가에 불이익을 받을 수 있습니다. 2. 고유식별정보(주민등록번호)를 상기 목적과 보유기간 등과 동일한 조건으로 수집·이용하는 것에 동의합니다. 3. 수집한 위 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처 등)를 상기 사업의 원활한 수행을 목적으로 위 보유기간 등과 동일한 조건으로 아래 제3자에 제공함에 동의합니다. ※ 제3자 : 시군, 보건복지부, 고용노동부, 중소벤처기업부, 지자체 유사자산형성사업 수행기관 등
부양의무자	신청자 와의 관계	성 명		생년월일 (외국인등록번호)		주 소				전화번호		서명
경상남도지사·시장·군수, 경남투자경제진흥원장 귀하